□ 금융감독원은 금융의 선진화와 금융소비자 권익제고를 위해 「국민체감 20大 금융관행 개혁」을 추진 중이며

 ◦ 그 일환으로,「실손의료보험 가입자 권익제고 방안」(과제)을 두 차례에 걸쳐 발표한 바 있음 (2015.8.24. 및 10.6.)

□ 이에 따라, 동 권익제고 방안 및 메르스 후속대책으로 정부에서 권고한 내용 등을 반영한 실손의료보험 표준약관 개정안을 마련, 이를 예고하고자 함

1. 면책사항에 대한 합리적 개선

- 일부 정신질환 보장대상에 포함

 □ (현황) 정신질환의 경우 진단이 주로 환자의 진술과 행동 등에 의존하고, 증상도 점진적으로 진행되므로 정확한 발병시점을 확인하기 어려워 실손의료보험 보장대상에서 제외

 □ (개선) 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환(급여부분에 한함)은 실손의료보험의 보장대상에 포함 (뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애 등(F04-F09), 정신분열병, 분열형 및 망상성 장애(F20-F29), 기분장애(F30-F39), 신경성, 스트레스성 신체형 장애(F40-F48), 소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애(F90-F98))

- 입원의료비 보장기간 확대

 □ (현황) 입원 치료시 최초 입원일로부터 1년이 경과하면 90일간은 보장되지 않고, 그 이후부터 보장이 가능

  ◦ 이에 따라 입원치료 후 증상재발 등으로 1년 후 再입원할 경우 기존에 지급한 의료비가 보장한도(예: 5천만원)에 미달함에도 90일간 보장이 되지 않아 소비자 불만 지속

□ (개선) 보험회사가 입원의료비로 지급한 보험금이 보장한도에 도달할 때까지는 기간에 관계없이 계속 보장토록 변경[→보장한도(예: 5천만원)까지 보험금을 모두 지급한 경우에만 90일간의 보장제외 기간 설정*]

     * 보장 제외기간(90일~180일)을 두는 것은 고의적인 장기입원을 방지하기 위한 것이나, 경직적인 운영으로 인해 선의의 실손의료보험 가입자의 피해 유발

- 산재보험에서 보장받지 못한 의료비 보장한도 확대

 ☐ (현황) 산업재해로 치료받는 경우 산업재해보상보험(이하 '산재보험')에서 보장하지 않는* 본인부담 의료비에 대해 보험회사가 40%를 지급

     * 산재보험에서 보장해 주지 않는 비급여 의료비(「국민건강보험법」상 비급여 의료비 기준을 준용), 산업재해와 직접 관련 없는 치료비용 등

  ◦ 이는 현행 실손의료보험 표준약관에서 국민건강보험을 적용받지 못하는 경우 본인부담 의료비의 40%를 지급토록 규정함에 따른 것임

 □ (개선) 산재보험에서 보장받지 못한 의료비에 대해서도 본인부담 의료비의 90% 또는 80%의 보험금을 지급(국민건강보험이 적용된 경우와 동일한 수준) 받을 수 있도록 개선

2. 보험분쟁 예방을 위한 보험금 지급기준 명확하게 설정

- 퇴원시 처방받은 의료비 입원의료비에 포함

 □ (현황) 입원환자가 퇴원하면서 의사로부터 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당하는지, 통원의료비에 해당하는지가 불명확

  ◦ 입원의료비에 해당할 경우 최고 5천만원까지 일시에 보장받을 수 있는 반면, 통원의료비에 해당할 경우에는 1회당 최고 30만원(180일 한도)만 보장받을 수 있음

 □ (개선) 퇴원과정에서 의사로부터 질병의 치료를 목적으로 처방받은 약제비는 입원의료비에 해당하는 것으로 명확히 규정

- 소비자가 알기 쉽게 보장이 되는 항목을 명시

 □ (현황) 현행 약관상 구강, 혀, 턱 질환 관련 치과치료*, 진성성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여, 요실금을 제외한 비뇨기계 질환은 보장이 가능하나

    * 충치, 임플란트 등의 치과치료는 급여부분만 보장이 되나, 구강, 혀, 턱질환 관련 치과치료는 급여 및 비급여 의료비 모두 보장

   ◦ 이러한 내용이 약관에 명확하게 기재되어 있지 않아 소비자가 청구를 포기하거나 일부 보험회사는 보험금을 미지급
 
 □ (개선) 소비자가 쉽게 알 수 있도록 치과치료, 호르몬투여, 비뇨기계 질환 중 보장이 되는 항목을 약관에 명확하게 기재

3. 가입자의 과잉 의료이용 방지

- 자의적 입원에 대한 통제장치 마련

 □ (현황) 현행 약관은 보장제외 사유의 하나로 "피보험자가 의사의 지시를 따르지 않아 증상이 악화된 경우" 만을 규정

  ◦ 이는 임의로 입원하여 보험금을 받으려는 나이롱 환자 유발 원인으로 작용

 □ (개선) 증상 악화 여부를 불문하고 의사의 소견과는 무관하게 자의적으로 입원하는 경우에는 보장이 되지 않는다는 사실을 명확하게 규정*

    * 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나, 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자의 자의적인 입원으로 인하여 발생한 의료비는 보장하지 않음

- 비응급환자의 응급실 보장 제외

 □ (현황) 응급실 과밀화 방지를 위해 국민건강보험은 非응급환자가 상급종합병원의 응급실 이용시 응급의료관리료(6만원 내외)를 환자가 전액 부담토록 하고 있으나

  ◦ 실손의료보험에서 이를 보장해 주고 있어 동 제도의 실효성이 저하되고 있는 실정

 □ (개선) 非응급환자가 상급종합병원(43개)* 응급실을 이용함에 따라 발생하는 비용은 보장하지 않도록 변경

  ◦ '상급종합병원'이 아닌 병원의 응급실을 이용하는 경우에는 발생 의료비를 보장

    * 상급종합병원은「의료법」제3조의4에 의하여 보건복지부 장관이 지정[현재 43개의 상급종합병원(대부분 대학병원)이 지정되어 있음]

4. 가입자의 권익 강화 및 편익 제고

- 불완전판매로 인한 중복가입시 계약자의 피해구제 수단 마련

□ (현황) 보험회사가 실손의료보험 판매 과정에서 중복계약 확인 및 비례보상 설명을 제대로 이행하지 않았다 하더라도

  ◦ 계약일로부터 3개월이 지난 경우에는 계약자가 이로 인한 금전적 손해(보험료 낭비) 등을 구제받을 수 있는 수단이 부재

    ☞ 현재는 ①약관 및 청약서 미제공 ②약관의 중요내용 미설명, ③자필서명 누락인 경우에 한해 계약일로부터 3개월 이내 계약 취소 가능

    - 이로 인해 보험회사는 불완전판매 방지를 위한 내부통제절차 강화에 소극적인 경향

 □ (개선) 중복계약 확인 또는 비례보상 설명 미이행으로 인한 불완전판매로 실손의료보험에 중복가입한 경우 계약자에게 가입기간 중 어느 때나 계약을 취소할 수 있도록 함

  ◦ 계약 취소시 기납입보험료 및 이자를 환급받을 수 있음

- 해외 장기체류자에 대한 실손의료보험 중지제도 도입

 □ (현황) 해외에서는 국내 실손의료보험으로 의료비를 보장받을 수 없으나, 실손의료보험을 유지를 위해 보험료를 계속 납입하는 것은 불합리

 □ (개선) 표준사업방법서에 실손의료보험 가입자가 해외에 장기간 체류하는 기간동안 실손의료보험료 납입을 중지하는 제도 도입*  

    * 보험기간이 3개월 이상인 해외실손의료비에 가입하는 경우 실손의료보험의 납입을 중지해 주거나, 연속하여 3개월 이상의 해외 체류사실이 확인되는 경우 사후에 실손의료보험료를 환급

□ 금융감독원은 이번 개정 사항에 대해「보험업감독업무시행세칙」 개정 예고를 거쳐 이해관계자들의 의견 수렴 후 최종안을 확정하여 시행('16.1.1.) 예정