내년 상반기부터 실손의료보험에 새로 가입한 가입자는 비급여 부분 보험료를 많이 탈수록 최대 3배 이상 보험료를 내야 한다. 대신 대신 1년에 한 차례도 병원에 안 가는 가입자 70% 정도는 보험료가 5% 정도 낮아질 전망이다.

이는 과잉진료를 막아 실손보험의 지속 가능성을 높이겠다는 취지다.

▲ '4세대' 실손의료보험, 내년 상반기 도입

보험연구원은 27일 '실손의료보험 제도개선 공청회'를 온라인으로 개최하고 이러한 내용의 실손보험 개선방안을 발표했다.

보험금 청구액에 따라 이듬해 보험료를 많게는 3배 수준으로 대폭 할증하는 '4세대' 실손의료보험(실손보험)이 이르면 내년 상반기 중에 도입된다.

진료비 자기부담률을 최대 100% 높이고 통원 진료의 최소 자기부담액도 현재 최고 2만원에서 3만원으로 인상하는 방안도 검토한다.

보험연구원이 제안한 개선방안의 주요 내용은 ▲ 건강보험 비적용(비급여) 진료 이용량 연계 보험료 할증 ▲ 자기부담률 상향 ▲ 외래 공제액 조정 ▲ 비급여 진료 특약 분리 등이다.

개선방안에 따르면 현행 '착한실손'(3세대 실손)에서 기본형(급여 비급여) 부분과 특약형(도수치료, 비타민 주사제) 부분이 결합된 상품구조가. 4세대 실손에서는 급여 항목을 보장하는 기본형과 비급여 항목을 보장하는 특약형의 결합으로 개편된다.

▲비급여 청구량 많을수록 보험료 인상

보험료 할증은 비급여 청구량에 따라 결정된다. 비급여 청구량을 5구간으로 나눠 할증을 적용하게 되면 비급여 청구량 상위 2% 가입자들은 이듬해 비급여 부분 보험료가 최대 4배로(할증률 300%) 오르게 된다.

이 경우 전체 보험료는 할증이 되지 않은 가입자의 3배 정도를 부담하게 된다.

비급여 청구량을 9구간으로 나누게 되면 가입자의 약 17.1%에 대해 비급여 보험료가 최대 200% 할증된다. 1년 동안 비급여 진료비를 청구하지 않은 가입자는 비급여 부분 보험료를 5% 할인받게 된다.

할인·할증은 연간 비급여 진료 이용량에 따라 매년 달라지게 된다.

▲진료비 자기부담률 상향 검토

보험연구원은 또 현재 10% 또는 20%인 진료비 자기부담률은 급여와 비급여 입원에 대해 각각 20%와 30%로 상향 조정하는 방안을 제시했다.

비급여 진료비의 자기부담액은 일괄적으로 50%가 오르고 급여 진료비는 많게는 100%가 오르는 것이다.

보험금 청구가 가능한 최소 진료비는 현재 8천∼2만원에서 1만원(급여) 또는 3만원(비급여)으로 조정하는 방안을 추진한다.

아울러 현재 질병(상해) 1건당 5천만원인 입원 보장한도는 급여와 비급여 진료에서 연간 입원·통원 합산 각각 5천만원을 보장한도로 제시했다.

외래 진료 상한액은 1회당 20만원으로 설정했다.

현행 3세대 실손의 통원 보장한도는 1회당 30만원이다.

이러한 보험료 할증과 자기부담률 상향 조처를 적용하면 가입자 전체의 보험료 부담은 평균 10.3% 줄어들 것으로 보험연구원은 전망했다.

당국이 착한실손을 시행한 지 불과 3년만에 4세대 실손을 추진하는 것은 실손보험 손해율(보험금 지출/위험보험료)이 140%에 육박할 정도로 높아져 지속 가능하지 않다는 판단에 따른 것이다.

정성희 연구위원은 "금융당국은 보험연구원의 이날 연구결과를 바탕으로 다음 달 안에 4세대 실손보험 구조를 확정할 것으로 안다"며 "이르면 내년 상반기 중에 새로운 실손보험이 도입될 것"이라고 내다봤다.